Hygienemaßnahmen bei Patienten mit MRSA

Staphylococcus aureus (SA) ist ein widerstandsfähiges Kugelbakterium, das die Haut des Menschen besiedelt, ohne ihm zu schaden. Die Normalbevölkerung ist bis zu 20 % Träger von SA, bei medizinischem Personal ist die Kolonisation höher einzustufen. Der Keim ist unempfindlich gegenüber Trockenheit und Wärme und ist auf unbelebten Gegenständen wie Kitteln, Oberflächen von Geräten, Instrumenten wie Stethoskop und Pflegeartikeln monatelang lebensfähig. Er überlebt bei 80 Grad C 15 Minuten, in Schmutz-, Blutpartikeln bei 100 Grad C 15 Minuten.

SA ist Verursacher außerhalb des Krankenhauses erworbener Infektionen und gehäuft Auslöser nosokomialer Infektionen, das heißt im Krankenhaus erworbener Infektionen. Die Infektionen betreffen die Haut oder tiefergehende Körperregionen. Beispiele dafür sind: Wundinfektion, Lungenentzündung oder Sepsis. Die vorrangige Übertragung erfolgt in der Klinik durch die Hände des medizinischen Personals.

MRSA bedeutet multiresistenter (methicillinresistenter) Staphylococcus aureus. Als multiresistent werden die Staphylokokken bezeichnet, die gegen viele Antibiotika widerstandsfähig sind. Die Therapiemöglichkeiten sind deshalb bei einer MRSA-Infektion stark eingeschränkt. MRSA ist mittlerweile zu einem Problem in stationären Einrichtungen geworden. Großzügiger und falscher Einsatz von Antibiotika hat die Multiresistenz gefördert. Die Ausbreitung von MRSA wird durch eine mangelhafte Händehygiene des medizinischen Personals begünstigt. Der Keim besiedelt bevorzugt Nasenvorhof, Haargrenze, Achseln und Perineum (Raum zwischen After und Genitalien, Damm).

Bei Erstnachweis einer MRSA-Besiedelung sollte eine lokale Therapie zwecks Dekolonisation eingeleitet werden. Die Therapie besteht in der Anwendung von Mupirocin- Nasensalbe dreimal täglich während 5 Tagen. Zudem werden Ganzkörperwaschungen einschließlich der Haare sowie Mund- und Rachenspülungen und die Desinfektion aller Flächen, Gegenstände, Kleidung und Wäsche durchgeführt. Die Patienten sind umgehend von anderen Patienten zu trennen.

Ist eine Infektion tiefergehender Körperregionen in Form von Wundinfektion, Lungenentzündung oder Sepsis erfolgt, ist die Therapie schwieriger. Vor allem Patienten mit offenen Wunden und einem geschwächten Immunsystem sind gefährdet, eine Infektion zu erleiden. Damit kann MRSA auch für Patienten mit Mukoviszidose zu einem Problemkeim werden. Zur Behandlung einer MRSA-Infektion stehen aufgrund der Multiresistenz zurzeit nur noch Teicoplanin, Vancomycin und Linezolid zur Verfügung. Linezolid kann sowohl intravenös als auch oral verabreicht werden. Eine MRSA-Eradikation bei einer Infektion der Lunge ist schwierig bis unmöglich. Deshalb ist es oberstes Gebot, die Ausbreitung des Keimes auf andere Patienten zu vermeiden. Dazu müssen strenge Hygienemaßnahmen strikt eingehalten werden. Grundlagen der folgenden Leitlinien sind die "Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen" des Robert Koch Instituts (1).

Die Infektion von Patienten mit MRSA muss frühzeitig erkannt und die Patienten müssen streng isoliert, an "Sonderterminen" ambulant versorgt werden, um einer Ausbreitung der Keime entgegenzuwirken
Das Personal muss im Umgang mit MRSA geschult und die Einhaltung der Hygienemaßnahmen muss kontrolliert werden
Die Isolierung der Mukoviszidose-Patienten von anderen Patienten muss sowohl im ambulanten wie auch im stationären Bereich der Klinik erfolgen
Die Hygienemaßnahmen müssen vom medizinischen Personal, den Patienten und Angehörigen streng eingehalten werden, um eine Keimübertragung auf andere Patienten zu verhindern
Das Personal aller Krankenhausfunktionsbereiche, die der Patient aufsuchen muss und alle Behandler des Patienten ist zu informieren, damit die Hygienemaßnahmen auch angewandt werden
Das medizinische Personal trägt bei der Versorgung und Pflege der Patienten Schutzkleidung, Einmalhandschuhe und einen Mundschutz.
Die Patienten und die Angehörigen sind umfassend über Sinn und Zweck aller Hygienemaßnahmen aufzuklären

Hygienemaßnahmen

Einmalhandschuhe

Einmalhandschuhe stellen eine zusätzliche Barriere zum Schutz des medizinischen Personals vor Infektionskrankheiten dar. Schutzhandschuhe werden angezogen bei Kontakt mit potenziell infektiösem Material wie Blut, Körpersekreten und Ausscheidungen. Bei Patienten mit MRSA ist es jedoch empfehlenswert Einmalhandschuhe immer vor Betreten des Patienten- bzw. Untersuchungszimmers anzuziehen und bei Verlassen (in der Schleuse) auszuziehen und zu entsorgen, da nicht nur bei direktem Patientenkontakt eine Kontamination, sondern auch unbemerkt durch verunreinigte Gegenstände im Zimmer erfolgt sein kann. Das Tragen von Einmalhandschuhen ersetzt nie eine Händedesinfektion. Die Hände müssen vor dem Anziehen und nach dem Ausziehen der Handschuhe desinfiziert werden.

Schutzkittel

Langarmige Schutzkittel dienen der Vermeidung einer Schmierinfektion
Bei der Versorgung von Patienten mit infektiösen Erkrankungen, also auch bei MRSA-Infektionen wird das Tragen von Schutzkitteln empfohlen
Schutzkittel verbleiben bei stationären Patienten in der Zimmerschleuse, werden einmal täglich zur selben Zeit und bei sichtbarer Verunreinigung gewechselt. Die Hände werden vor und nach dem Ausziehen desinfiziert. Wird der Kittel in der Schleuse aufgehängt, wird die Kittelaußenseite nach dem Ausziehen nach innen gewendet; wird der Kittel im Patientenzimmer aufgehängt, wird die Kittelaußenseite nach außen gedreht.
Im ambulanten Bereich wird der Kittel nach der Betreuung des MRSA-besiedelten Patienten vor dem Verlassen des Untersuchungszimmers im Zimmer entsorgt

Mundnasenschutz

Der Mundnasenschutz wird über Mund und Nase getragen und wird im folgenden Text Mundschutz genannt
Auf geeignete Qualität (Dicke) des Mundschutzes achten (dünne Papiermundschutze sind ungeeignet)
Der Mundschutz dient der Vermeidung einer Tröpfcheninfektion des Personals und der Mitpatienten bei MRSA und aerogen übertragbaren Erkrankungen
Beim Umgang mit ZVK, in der Pflege immunsupprimierter Patienten und bei Atemwegserkrankungen des Personals dient der Mundschutz der Vermeidung einer Tröpfcheninfektion durch das Personal auf den Patienten
Der Patient betritt und verlässt mit dem Mundschutz sowohl den stationären, als auch den ambulanten Bereich einer medizinischen Einrichtung
Bei stationären Aufenthalten ist der Mundschutz immer zu tragen, wenn der Patient sein Zimmer verlässt

Hygienemaßnahmen für medizinisches Personal:

Medizinisches Personal mit chronischen Hauterkrankungen sollte keinen direkten Kontakt mit MRSA-Patienten haben. Mitarbeiter mit MRSA-Nachweis dürfen keine pflegerischen Tätigkeiten durchführen, bis der negative Nachweis erbracht ist. Abstrichkontrollen werden nicht routinemäßig durchgeführt, sondern nur wenn klinische Gründe dafür sprechen und bei gehäuftem Auftreten von MRSA.

ambulant:

Ambulanztermine immer mit Voranmeldung, möglichst am Ende der Sprechstunde
Stethoskop, Stauschlauch, Schreibgeräte verbleiben im Untersuchungszimmer
Möglichst alle nicht benötigten Gegenstände aus dem Untersuchungszimmer ausräumen
Patientenakte nicht in das Untersuchungszimmer mitnehmen
Langarmigen Schutzkittel und Mundschutz anziehen
Händedesinfektion durchführen und Einmalhandschuhe anziehen
Bevor Behältnisse der Laborproben das Untersuchungszimmer verlassen, sind diese zu desinfizieren und außerhalb des Zimmers zu beschriften
Untersuchungen in Funktionsabteilungen am Ende des Arbeitstages nur nach Voranmeldung und Information über den Trägerstatus des Patienten
Vor dem Verlassen des Untersuchungszimmers Kittel, Mundschutz, Handschuhe entsorgen
Händedesinfektion
Schlussdesinfektion des Untersuchungszimmers und aller zur Untersuchung benötigter Gegenstände wie Stethoskop, Ohrenspiegel, Lampe, etc.
Sachgerechte Entsorgung aller kontaminierten Einmalartikel, der Auflagen der Untersuchungsliege

stationär:

Möglichst Zimmer mit Schleuse, Zimmer kennzeichnen
Besucher müssen sich vor Betreten des Patientenzimmers bei dem Pflegepersonal melden
Ärztliche Betreuung des Patienten möglichst am Ende der Visite
Stethoskop, Stauschlauch, Schreibgeräte verbleiben im Patientenzimmer
Möglichst alle nicht benötigten Gegenstände aus dem Patientenzimmer ausräumen
Patientenakte nicht in das Patientenzimmer mitnehmen
Langarmigen Schutzkittel und Mundschutz anziehen
Hände desinfizieren und Einmalhandschuhe anziehen
Untersuchungen, Eingriffe außerhalb des Patientenzimmers auf das unbedingt notwendige Maß reduzieren
Physiotherapie im Patientenzimmer durchführen
Bevor Behältnisse der Laborproben das Patientenzimmer verlassen, sind diese zu desinfizieren und außerhalb des Zimmers zu beschriften
Untersuchungen in Funktionsabteilungen am Ende des Arbeitstages nur nach Voranmeldung und Information über den Trägerstatus des Patienten
Verbandwechsel bei positiven Wundabstrichen vor Transport innerhalb der Klinik
Falls Transport im Patientenbett, Bett frisch beziehen
Tägliche Wischdesinfektion des Patientenzimmers
Vor Verlassen des Patientenzimmers Kittel (in der Schleuse) aufhängen, Mundschutz, Einmalhandschuhe entsorgen, Händedesinfektion
Essgeschirr auf direktem Weg in den Essenswagen stellen
Sachgerechte Entsorgung aller kontaminierten Einmalartikel und Wäsche in geschlossenen Plastiksäcken
Schlussdesinfektion des Patientenzimmers nach der Entlassung

Es ist Aufgabe der Pflegenden dem Patienten und den Angehörigen das notwendige Hygieneverhalten ggf. erneut bzw. wiederholt zu erklären und dessen Einhaltung zu überwachen.

Hygienemaßnahmen für Patienten:

Die notwendigen Hygienemaßnahmen bei MRSA-Nachweis führen zu einer erheblichen Isolation der Patienten. Zur Sorge um die Krankheit gesellt sich das Gefühl des Ausgestoßenseins, was nur schwer zu ertragen ist. Die umfassende Aufklärung und ggf. eine psychosoziale Betreuung des Patienten und seiner Angehörigen soll den Betroffenen helfen, die Situation zu bewältigen. Die Information und psychosoziale Unterstützung tragen auch dazu bei, dass die Hygienemaßnahmen eingehalten werden. Damit der Patient die hygienischen Vorschriften befolgen kann, sollte er mit einer Händedesinfektionsmittelflasche für die Tasche und Einmalmundschutze ausgestattet werden.

ambulant:

Ambulanztermine immer mit Voranmeldung, möglichst am Ende der Sprechstunde
Mundschutz vor dem betreten der Station anlegen, Händedesinfektion durchführen
In das Untersuchungszimmer einschleusen
Nach der Untersuchung Händedesinfektion durchführen und aus dem Untersuchungszimmer ausschleusen
Außerhalb der Ambulanz den Mundschutz entsorgen

stationär:

Mundschutz vor dem betreten der Station anlegen, Händedesinfektion durchführen
Zugewiesenes Zimmer umgehend aufsuchen, das Zimmer darf während des stationären Aufenthaltes nur auf Anordnung des medizinischen Personals hin, verlassen werden
Möglichst wenige persönliche Gegenstände mitbringen, die Gegenstände verbleiben im Patientenzimmer
Pflegeartikel verbleiben im Patientenzimmer
Inhalette täglich zur Zentralsterilisation geben
Hände nach Sputumkontakt, Husten und Niesen in die Hand desinfizieren
Physiotherapie im Patientenzimmer durchführen
Vor dem Aufsuchen diagnostischer Einrichtungen (Röntgen, Lungenfunktionslabor) duschen und frische Kleidung bzw. frischen Schutzkittel anziehen
Bei Verlassen des Patientenzimmers Mundschutz anziehen
Bei Verlassen des Zimmers Händedesinfektion durchführen
Handschuhe bei Verlassen des Patientenzimmers anziehen

Die Schutzmaßnahmen dürfen erst dann aufgehoben werden, wenn nach erfolgter Behandlung drei aufeinander folgende Abstriche oder Sputa negativ sind, d. h. kein MRSA mehr nachgewiesen werden konnte.

Literatur:

Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen" Bundesgesundheitsbl.42 (1999):954-958).