Heilmittel (Physiotherapie)
Änderung der Heilmittel-Richtlinien
Zum 1. Juli 2004 sind die neuen Heilmittel-Richtlinien in Kraft getreten.
Erklärtes Ziel der Novellierung der Heilmittel-Richtlinien ist eine deutliche Begrenzung der Heilmittelausgaben.
Hierfür wurden allgemein die Anzahl der "Anwendungen pro Verordnung" und die "Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles" begrenzt. Die generelle Langfrist-Verordnung, wie sie in den alten Heilmittel-Richtlinien bei einigen Indikationen wie z. B. der Mukoviszdiose möglich war, ist komplett entfallen.
Bei Mukoviszidose wurden abweichend vom normalen Regelfall folgende Zahlen festgelegt:
Erstverordnung: 10 Behandlungen; mindestens 1x pro Woche.
Folgeverordnungen: 10 Behandlungen; mindestens 1x pro Woche.
Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles "Mukoviszidose": 50 Behandlungen.
Nach Erreichen der Gesamtverordnungsmenge soll im allgemeinen eine Verordnung erst wieder nach 12 Wochen möglich sein. Daneben gibt es aber genauere Regelungen zur Möglichkeit von längerfristigen Verordnungen, die nun grundsätzlich als "Ausnahme" gelten.
Diese "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" (die bei Mukoviszidose aber natürlich eigentlich der Regelfall sind) bedürfen einer besonderen Begründung seitens des Arztes und müssen von der Krankenkasse genehmigt werden.
In der Praxis ist für die Patienten wichtig, dass folgende Regelung erreicht werden konnte:
Die Krankenkassen übernehmen bis zu ihrer Entscheidung über die Ausnahmegenehmigung in jedem Fall die Kosten der verordneten Behandlung, soweit die Verordnung rechtzeitig eingereicht wurde. Es treten also keine Unterbrechungen der notwendigen Behandlung durch langwierige Genehmigungsverfahren auf.
Die Langfristverordnung ist bei Mukoviszidose damit weiterhin möglich, allerdings kann die Genehmigung nicht mehr automatisch vorausgesetzt werden. Zusätzlich entstehen durch Begründungspflicht und Genehmigungsverfahren neue zeitaufwendige Hürden.
Die Krankenkassen haben nach den neuen Richtlinien aber die Möglichkeit, bei Mukoviszidose auf eine Vorlage der Verordnungen zu verzichten. Mehrere Krankenkassen haben sich dafür entschieden diese Möglichkeit generell oder zumindest für Indikationen wie die Mukoviszidose zu nutzen.
Im Einzelfall ist es sicherlich sinnvoll, mit der zuständigen Geschäftsstelle der Krankenkasse hierzu Rücksprache zu halten.
Die Regelungen zu langfristigen Verordnungen lauten wie folgt:
"11.2.4 Folgeverordnungen sind nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs nur zulässig, wenn sich der behandelnde Vertragsarzt zuvor erneut vom Zustand des Patienten überzeugt hat. Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen.
11.3 Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall, mit Ausnahme der Nummer 11.2.3 anzuwenden. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.
11.4 Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten.
11.5 Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen.
Nach Vorlage der Verordnung durch den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Eine Rückforderung der Kosten bereits erbrachter Leistungen ist unzulässig.
Verzichtet eine Krankenkasse auf die Vorlage, informiert sie darüber schriftlich die Kassenärztlichen Vereinigungen."
Auf der Seite des Gemeinsamen Bundesausschusses finden Sie die kompletten Heilmittel-Richtlinien.
