Plenum 1: Komorbidität
I. Nierenschäden bei Cystischer Fibrose
Das Plenum wurde eröffnet mit einem Vortrag über Nierenschäden bei Cystischer Fibrose. Herr Professor Jürgen Strehlau, Kindernephrologe aus Leipzig, ist es ganz eindrucksvoll gelungen, Licht auf den bislang nur wenig beachteten Schauplatz „Niere“ zu werfen.
Dabei scheint die Niere gleich zweifach gefährdet bei Mukoviszidose Patienten: Zum einen durch Medikamentennebenwirkungen, aber auch durch das Krankheitsbild an sich. Der CFTR-Kanal ist zu einem wesentlichen Anteil in der Niere exprimiert. Bei genauerem Hinsehen sind schon frühzeitig kleine Veränderungen („kleinzystische Veränderungen“) in der Niere sichtbar, die zunächst noch keine merkbaren Beschwerden verursachen.
Mögliche nephrologische Probleme
Fibrotische Gewebeveränderungen können bewirken, dass die Sammelröhren irreversibel geschädigt werden. Nierensteine (Calciumoxalatsteine) können vermehrt entstehen, wenn Störungen in der Calcium- und Oxalatausscheidung vorliegen (Calcium Kanäle (CLC) sind dem CFTR sehr ähnlich, möglicherweise beeinflussen sich die Kanäle gegenseitig). Eine solche Störung kann durch eine Untersuchung der Stoffwechselbilanz nachgewiesen werden. Eine oxalatarme Kost ist bei nachgewiesener Störung ratsam. Eine calciumarme Diät darf nur dann durchgeführt werden, wenn eine Calcium-Überresorption nachgewiesen ist.
Diagnose- und Therapieoptionen
Grundsätzlich wird empfohlen, eine regelmäßige Sonographie durchzuführen. Blut und Urin sollte auf geeignete Stoffwechsel-Marker sowie nierentoxische Medikamente (Antibiotika) untersucht werden. Nierensteine sollten immer entfernt werden, auch wenn sie (noch) keine Probleme machen.
II. Zystische Fibrose: Durchfall als Begleitsymptom
Professor Klaus-Michael Keller aus Wiesbaden gab mit seinem Vortrag einen Überblick über mögliche Ursachen von Durchfall bei CF-Patienten. Obwohl es für pankreasinsuffizienten Patienten mit der Pankreasenzymsubstitution eine gute und wirksame Therapieoption gibt, gibt es immer wieder Patienten, die über ständige Durchfälle klagen. Zunächst muss natürlich die Dosierung hinterfragt und ggf. optimiert werden (Compliance?). Bei bleibenden Durchfällen sollte auf eine bakterielle Dünndarmüberwucherung (bei ca. 40 % der CF-Patienten!), auf eine Clostridien- oder Lamblien-Infektion, Zoliakie, Laktoseintoleranz, Morbus-Crohn oder Reizdarmsyndrom untersucht werden. Das Risiko für eine bakterielle Dünndarmüberwucherung ist bei CF durch eine geringere Darmperistaltik, dem Einsatz von Magensäureblockern, abnormen Schleim sowie verschlucktem Sputum erhöht. Die bakterielle Dünndarmüberwucherung ist als Ursache für anhaltende Durchfälle nach Aussage von Professor Keller bei CF unterdiagnostiziert.
III. Arzneistoffinteraktionen bei CF
Gerade viele CF-Patienten erhalten im Rahmen der CF-Therapie und deren Begleiterkrankungen verschiedene Medikamente, die untereinander agieren können. Professor Walter Haefeli vom Universitätsklinikum Heidelberg ist es mit seinem Vortrag ganz eindrucksvoll gelungen auf Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Medikamenten oder auch Nahrungsmitteln hinzuweisen.
Inaktivierung von Fluorchinolonen durch Calcium und Magnesium
Eine typische Absorptionsstörung wird durch die gleichzeitige Aufnahme von Fluorchinolonen und zweiwertigen Ionen (Mg2+, Ca2+, Fe2+, Al3+) hervorgerufen. Spült man eine Ciprofloxacin Tablette mit einem Glas mit Calcium angereichertem Orangensaft herunter, so bindet das Antibiotikum das in dem Saft enthaltene Calcium-Ion und wird dadurch inaktiviert.
Cytochrom CYP3A4 ist die zentrale Abbaustelle für 50% der Medikamente
Eine typische metabolische Wechselwirkung findet dann statt, wenn verabreichte Medikamente genau die Enzyme (Cytochrome, hier CYP3A4) im Körper blockieren, die für den Abbau von Medikamenten zuständig sind. Gleichzeitig verabreichte Medikamente treten dann in Konkurrenz, wobei in der Regel das weniger bindungsstarke oder später verabreichte Medikament „verliert“. Dadurch wird das Medikament nicht abgebaut, was dazu führt, dass es überdosiert ist und für eine längere Zeit im Körper wirkt. CYP3A4 ist ein Enzym, was 50% der auf dem Markt befindlichen Medikamente abbaut.
Dosisveränderung durch zu langsamen oder zu schnellen Medikamentenabbau
Azole (z. B. Itraconazol zur ABPA-Therapie) aber auch Makrolid-Antibiotika (Erythromycin und Clarithromycin, aber nicht Azithromycin!) sind so genannte CYP3A4-Blocker. Wird Itraconazol zusammen mit entzündungshemmenden Medikamenten wie Fluticason oder Budesonid verabreicht, so würde Itraconazol die CYP3A4 Bindungsstelle besetzen und dazu führen, dass Fluticasol bzw. Budesonid akkumulieren und daher zu hoch dosiert eine zeitlang im Organismus verbleiben. Die Antibiotika Erythromycin und Clarithromycin blockieren CYP3A4 sogar irreversibel, so dass der Abbau anderer Medikamente 3-4 Tage nach Verabreichung noch beeinträchtigt ist. Es gibt aber die Situation, dass ein verabreichtes Medikament dazu führt, dass mehr CYP3A4 gebildet wird (CYP3A4 Induktoren: Rifabutin, Rifampicin, Johanniskraut). Gleichzeitig mit CYP3A4 Induktoren verabreichte Medikamente (z. B. orale Kontrazeptiva) werden dadurch schneller abgebaut, die Dosierung wäre in diesem Fall verringert.
Eine Abklärung der Stoffwechselwege einzelner Medikamente ist daher wichtig, um Wechselwirkungen zu vermeiden oder durch entsprechende Dosisanpassungen zu regulieren. Eine Übersicht wie verschiedene Wirkstoffe auf einzelne Cytochrome (darunter auch CYP3A4) wirken, findet man im Internet (http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm).
Sylvia Hafkemeyer
